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Aug 16, 2023

Zurück zu den Grundlagen, Beitrag zu anderen Zahlungsintegritätsstrategien

Quelle: Getty Images 06. Juni 2023 – Nach einem beispiellosen Dreier

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06. Juni 2023 – Nach beispiellosen drei Jahren ist es an der Zeit, zu den Grundlagen zurückzukehren, so Jordan Kearney, Partner bei Hooper, Lundy und Bookman und Gründer der Medicare Audits and Appeals Practice Group des Unternehmens. Damit meint sie die Grundlagen der Betrugsprävention im Gesundheitswesen und der Zahlungsintegrität.

Die Einhaltung der Richtlinien zu Betrug, Verschwendung und Missbrauch im Gesundheitswesen stand für die meisten Anbieter möglicherweise nicht im Vordergrund, als ein neuartiges Virus auftauchte und Hunderte Millionen Amerikaner infizierte. Auch auf Bundes- und Landesebene verlangsamten sich die Bemühungen um Gesundheitsbetrug und Zahlungsintegrität, da während des Gesundheitsnotstands (Public Health Emergency, PHE) alle ihre Ressourcen verlagerten.

„Wir hatten Krankenhaus-CEOs, die das Mittagessen servierten, und Compliance-Krankenschwestern, die Schichten übernahmen“, sagte Kearney kürzlich gegenüber RevCycleIntelligence. „Jeder hat getan, was er konnte. Wenn wir uns also diesen Zeitraum ansehen und sehen, ob die Anbieter ihre Anforderungen erfüllt haben, würde ich sagen, dass es einige Anpassungen an die Umstände geben sollte, insbesondere wenn es um Krankenhäuser geht.“

„Wir sind uns bewusst, dass das, was geschah, nicht normal war und auch nicht normal sein sollte“, bringt sie ihr Mitgefühl zum Ausdruck.

Die Maßstäbe dafür, was eine vernünftige Person tun würde, waren während des PHE anders, was Strafverfolgungs- und Gesundheitsbeamte wahrscheinlich verstehen werden, wenn sie auf die Zahlungsintegrität während des Dreijahreszeitraums zurückblicken.

Allerdings ist die COVID-19-PHE zu Ende und die Gesundheitsbranche kehrt zum Status quo zurück, insbesondere wenn es um die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften geht.

Gesundheitsdienstleister erlebten während der COVID-19-PHE enorme Veränderungen, unter anderem durch die explosionsartige Verbreitung von Telemedizin, anhaltende Probleme in der Lieferkette und die Änderung der Leistungserbringung zur Bekämpfung von Arbeitskräftemangel und neuen Patientenbedürfnissen. Aber diese Änderungen – auch wenn einige davon bestehen bleiben – stehen nicht unbedingt im Mittelpunkt der Zahlungsintegrität und der Rechnungskonformität.

„Wenn man sich die Berichterstattung in den Medien anschaut, heißt es: COVID, COVID, COVID. Und das ist wichtig. In Laboren gibt es viele Durchsetzungsmaßnahmen für COVID-Tests und Beatmungspanels sowie die zusätzlichen Gelder, die für die Unterstützung ausgegeben wurden“, sagt Kearney . „Aber wenn man sich tatsächlich die Prioritäten für Ärzte und Krankenhäuser anschaut, ist das nur Blödsinn. Das ist altes Zeug.“

Zu diesen alten Standardartikeln gehören die Modifikatoren 24 und 25 für Evaluierungs- und Managementdienste (E/M), die Abrechnung von Intensivpflegecodes und die Codierung des falschen Dienstorts.

„Das sind Dinge, auf die sich die Menschen vor zehn Jahren konzentriert haben“, erklärt Kearney. Dennoch seien diese Abrechnungsfragen weiterhin ein Hochrisikobereich für die Bundesregierung, fügt sie hinzu. Auch in diesen Bereichen geht die Bundesregierung nicht gerade subtil mit der Prüfung um.

„Das Justizministerium und alle Medicare-Vertragspartner verlassen sich in hohem Maße auf Datenanalysen und die Modifikatoren 24 und 25 sowie die Codes für die Intensivpflege sind durch Datenanalysen wirklich einfach zu überwachen“, erklärt Kearney. „Es ist wirklich einfach, Ansprüche mit Code 24 abzurufen und sie beispielsweise zu vergleichen.“

Aus diesem Grund ist Kearney der Ansicht, dass Elemente wie der falsche Standort der Dienstleistung, Codes für die Intensivpflege und Ähnliches immer oberste Priorität bei der Durchsetzung von Betrug im Gesundheitswesen haben werden.

„Sie sind im Vergleich zu klinischen Validierungsproblemen, die immer anspruchsvoller sein werden, einfach einfacher zu überwachen“, sagt sie.

Allerdings stehen COVID-bezogene Punkte im Arbeitsplan des Büros des Generalinspektors (OIG). Allerdings gibt Kearney an, dass sich die meisten Aktionspunkte an andere Anbietertypen als Ärzte und Krankenhäuser richten, beispielsweise Labore und qualifizierte Pflegeeinrichtungen.

„Es gibt nicht wirklich einen Krankenhaus-COVID-Fokus, weil das, was die Krankenhäuser taten, in einer Weise unbestreitbar war, wie es bei einigen anderen Dingen nicht der Fall war“, behauptet Kearney.

Selbst die Telemedizin hat beim OIG im Hinblick auf die Einhaltung der Krankenhausabrechnungen nicht wirklich Beachtung gefunden. Kearney sieht derzeit mehr Compliance-Probleme bei Telegesundheitsplattformen als bei Telegesundheitsanbietern, da es noch nicht genügend Leitlinien und Standards für die Abrechnung von Telegesundheitsdienstleistungen gibt.

„Was ich sagen werde, ist nicht gerade aufschlussreich: Sie sollten zum OIG-Arbeitsplan zurückgehen und sehen, was darin steht“, sagt Kearney.

Dieser Back-to-the-Basics-Ansatz passt nach dem Auslaufen des PHE vor einem Monat, insbesondere wenn man bedenkt, dass sowohl Krankenhäuser als auch Ärzte offenbar Arbeitsabläufe entwickelt und Kapazitäten besser verwaltet haben als zu Beginn der Pandemie. Das OIG selbst ist wieder zu ähnlichen Prüfungstätigkeiten wie vor der Pandemie übergegangen, mit den bemerkenswerten Ausnahmen einiger COVID-19-Hilfsmaßnahmen und Testuntersuchungen.

Laut Kearney wird die Konzentration auf diese bewährten 60-Tage-Analysen der Schlüssel zu diesem Ansatz sein.

Die 60-Tage-Regel verlangt von Anbietern und anderen Unternehmen, eine Überzahlung innerhalb von 60 Tagen nach Feststellung zu melden und zurückzuzahlen und einen Grund für die Überzahlung anzugeben. Und Betrug im Gesundheitswesen ist nicht so schwarz-weiß wie in anderen Branchen; Eine Überzahlung kann auf einen Unfall zurückzuführen sein, die Anbieter haften jedoch weiterhin. Diese Überzahlung könnte zu einem umgekehrten False Claims Act-Fall werden.

Gesundheitsdienstleister werden gemäß der Regel für Überzahlungen zur Rechenschaft gezogen, da sie die Identifizierung der Überzahlung so definiert, dass sie den Zeitpunkt einschließt, zu dem der Anbieter sie identifiziert hat oder sie durch angemessene Sorgfaltspflicht, zu der auch proaktive Compliance-Initiativen gehören, hätte identifizieren müssen.

„Im Hinblick auf die 60-Tage-Regel haben viele Anbieter derzeit Probleme“, erklärt Kearney. „Ist es nur eine Überzahlung oder ist es ein größeres Problem?“

Compliance-Teams sollten möglicherweise auch einen Blick auf ihre Ablehnungen werfen, um Muster zu identifizieren, die auf ein Problem mit der Zahlungsintegrität hinweisen könnten, fügt Kearney hinzu.

„Ich sehe, dass das Justizministerium nicht nur von den Bundeszahlern Ablehnungen verlangt“, sagt sie. „Wenn private Kostenträger eine Reihe von Ansprüchen ablehnen, könnte das ein Hinweis darauf sein, dass Sie nicht richtig programmieren.“

Viele Gesundheitsorganisationen verfügen nicht über ein konsolidiertes Abrechnungsteam, das Ablehnungen prüft, was es schwierig machen kann, Muster zu erkennen. Einzelne Rechnungssteller können bestimmte Konten oder Arten von Ablehnungen bearbeiten, aber Kearney empfiehlt den Anbietern, auf Trends zu achten und vergleichende Abrechnungsberichte zu verwenden.

„Das sind Dinge, die es schon immer gab, aber vergleichende Abrechnungsberichte und PEPPER sind wichtig, um zu prüfende Dinge zu identifizieren“, erklärt Kearney und verweist auf den elektronischen Bericht „Program for Evaluating Payment Patterns“, der anbieterspezifische Medicare-Datenstatistiken enthält Entlastungen und Dienstleistungen, die anfällig für unzulässige Zahlungen sind.

Ebenso sollten sich Gesundheitsorganisationen wirklich mit Targeted Probe and Educate (TPE)-Audits befassen, wenn solche stattfinden, fügt sie hinzu.

„Nutzen Sie es als Gelegenheit zur Bildung und um zu sehen, was Sie anpassen müssen“, sagt sie.

Während die Zahlungsintegritätsstrategie kein neuartiges Heilmittel gegen unzulässige Zahlungen und zur Betrugsprävention im Gesundheitswesen darstellt, sollten Compliance-Teams eine wichtige Veränderung in der Post-PHE-Welt in Betracht ziehen: Remote-Arbeit.

„Anekdotischerweise habe ich mehr Programmierer gesehen, die Whistleblower sind“, sagt Kearney. „Meine anekdotische Vermutung ist, dass es etwas damit zu tun hat, dass Menschen aus der Ferne arbeiten.“

Eine Umfrage von AAPC aus dem Jahr 2022, der landesweit größten Bildungs- und Zertifizierungsorganisation für medizinische Programmierer, Rechnungssteller, Prüfer, Praxismanager, Dokumentationsspezialisten, Compliance-Beauftragte und Revenue-Cycle-Manager, ergab, dass mehr als die Hälfte der Mitglieder remote arbeiten.

Remote-Arbeit ermöglicht es Unternehmen, einen größeren Pool an Talenten zu erschließen, insbesondere in diesem angespannten Arbeitsmarkt. Der Einsatz von Remote-Mitarbeitern erfordert jedoch einen anderen Führungsstil. Die Teambindung, die mit der Arbeit in einem Büro einhergeht, ist in einer Remote-Umgebung möglicherweise nicht so einfach zu erreichen.

„Remote-Programmierer interagieren möglicherweise nicht mehr so ​​häufig oder haben nicht so viele zwischenmenschliche Bindungen wie Programmierer früher im Büro“, erklärt Kearney. „Das könnte bedeuten, dass sie nicht so geneigt sind, Menschen im Zweifelsfall zu vertrauen, oder dass sie nicht so bereit sind, ein Codierungsproblem ihrem Vorgesetzten vorzulegen, damit die Einrichtung es beheben kann.“

Compliance mag nicht „heikel“ erscheinen, aber das sei ein wichtiger Aspekt bei der Führung eines effektiven Compliance-Teams, fügt sie hinzu.

„Ein Ratschlag, den ich Leuten gebe, wenn sie fragen, wie sie einen Fall nach dem False Claims Act verhindern können, ist, eine ansprechbare Person zu haben, die sich über etwaige Compliance-Bedenken informieren möchte“, sagt Kearney. „Wenn jemand Bedenken hinsichtlich einer Abrechnungspraxis äußert, muss dieser Person gedankt und gefeiert werden.“

Die Weiterverfolgung eines Anliegens und gegebenenfalls die Änderung einer bewährten Vorgehensweise ist auch der Schlüssel zur Verhinderung von Betrug im Gesundheitswesen und potenziellen Whistleblower-Fällen. Wenn Sie nicht auf eine E-Mail antworten, kann dies als Gleichgültigkeit oder, noch schlimmer, als ob Sie wüssten, dass es ein Problem gibt und Sie es nicht ansprechen wollen, wirken.

In dieser Post-PHE-Welt ist eine Überarbeitung des Managementstils erforderlich, da Gesundheitsorganisationen wieder auf die uralten Probleme mit der Zahlungsintegrität und der Einhaltung der Abrechnungsvorschriften stoßen.